新世纪几种传染病的动态及挑战

复旦大学  王岱明

近30年来,广泛进行多种疫苗接种后,麻疹、百日咳、白喉、流脑、乙脑、灰髓炎等发病率显著下降。由于腮腺炎、风疹、水痘的免疫国内未普遍开展,这几种传染病仍有小流行,但能早诊断、早治疗,很少引起严重后果。当前有几种主要传染病对儿童存在威胁。

结核病的回升及耐药结核分枝杆菌感染

早就得到控制的结核病现大幅度回升,且出现耐药性结核杆菌感染,造成治疗困难。本世纪初,世界卫生组织报警:肺结核正在夺去全球千人性命。西太平洋地区肺结核患者约占全世界肺结核人数的l/3。2000年9月世界卫生组织地区委员会宣布西太平洋地区为肺结核危机区,包括东南亚和太平洋37个国家,并以孟加拉国为首,中国在内。根据联合国儿童基金会的资料,孟加拉国每年有6万儿童死于肺结核。我国每年约有600万结核病患者,农村高于城市,死于结核病约25万。发展中国家肺结核发病率上升,发达国家也有所增加,尤其在无家可归的流浪儿避难所及滥用毒品的青少年聚集处。西方国家新生儿不接种BCG,儿童发病有增加趋势。今年英国一所小学中发现14名学生同期患肺结核。

当前,世界范围内难治性结核病成为临床上主要问题,其原因如下:①耐利福平株及多重耐药株出现:分子生物学研究发现一些结核分枝杆菌的rpoβ基因中核心区发生突变,使利福平不能与此类菌的RNA聚合酶β亚基结合,不能起到杀菌作用,发生耐药。国内也开展了此项研究,全国10个省市结核病院分离的242株结核分枝杆菌中,有193株耐利福平,其中172株(89.1%)存在ropβ基因核心区突变,涉及15个氨基酸。中国已被列入有耐药结核分枝杆菌的警惕地区。②L型结核分枝杆菌感染:肺结核的诊断主要依赖X线胸片、痰液涂片染色、痰液培养及PPD试验。近年发现结核病可由L型结核分枝杆菌引起,使痰液常规结核菌培养阴性,涂片细菌抗酸染色阴性,由于L型结核杆菌细胞壁上缺乏分枝菌酸和大量磷脂,因而导致抗酸染色阴性,且不能刺激巨噬细胞产生典型的结核结节, PPD试验仅50%阳性,使临床及X线表现不典型,易引起漏诊和误诊。③存在变异的L型结核杆菌:变异的L型结核杆菌对异烟肼等作用于细胞壁的药物出现耐药,即使用大剂量抗结核药仍无效,成为难治性肺结核。

结核病人抗结核治疗后有少数人会复发,是治疗失败?耐药?或有新的病原菌感染?对治疗前及治疗后分离的结核分枝杆菌进行基因分型可作出鉴别。结核分枝杆菌基因分型法主要有脉冲场凝胶电泳分型、PCR酶切分型、ML—PCR分型、PCR单链构象多态性分型和基因序列分析等。如治疗前、后分离的结核杆菌分型一致,说明是复燃;如分型不一致,可能是再感染。

幽门螺旋杆菌导致的儿童消化道疾病猛增

幽门螺旋杆菌(H.pylovi)感染在儿童中逐年增多,目前已将H.pylovi感染导致的消化道疾病视为传染性疾病,经口—口或粪—口传播。近年来,儿童中胃窦炎、胃炎、十二指肠溃疡,甚至非溃疡性消化不良发病率上升,H.pylovi感染是此类疾病发生的重要因素之一。调查说明,H.pylovi感染有明显的家庭聚集现象,学龄前儿童感染与父母H.pylovi阳性密切相关,尤其是母亲。且发现小儿少吃蔬菜、水果及缺少VitC,感染的危险性增加。感染H.pylovi后大多无症状,少数发生消化道病变。个体是否发病,一方面与宿主因素有关,另一方面与H.pylovi菌株基因表达的细胞毒素Vac A和Cag A有密切关系。遗传因素也起到重要作用,与遗传相关的高胃蛋白酶血症患儿易感。Moran等研究发现H.pylovi中脂多糖(LPS)的0—特异性多糖链抗原区结构和人类胃肠粘膜组织中Lewis抗原分子结构相似,故有亲和性。H.pylovi不仅附生于胃粘膜层下方和上皮表面,同时能迁移到任何有胃上皮化生的部位,包括食道、十二指肠和Meckel憩室。通过破坏宿主体内的胃泌素平衡导致胃酸分泌亢进。儿童H.pylovi感染与年龄增长呈正相关,绝大多数成人的H.pylovi感染始于儿童。成人H.pylovi彻底根除后再感染不常见,儿童260·中再感染的可能性较多。亚太国家的H.pylovi感染率为20%~90%,随不同地区及不同人群而异。

诊断消化道H.pylovi感染的方法是测血清抗体及作尿素呼气试验(UBT),用13C和14C试验的敏感性为95%~98%,特异性为98%~100%。尽管14C—UBT要用放射性同位素,但其放射剂量低至37KBg,可用于成人检查,小儿用13C—UBT。进行胃镜取活检有时有误差,增加活检次数及活检部位可提高准确性。

对H.pylovi感染的消化道疾病,清除Hp及对症处理是治愈的关键。H.pylovi对抗菌药物的耐药性快、耐药率高,目前普通应用甲硝唑、阿莫西林、呋喃唑酮、铋剂及抗酸剂等联合治疗,但不良反应高,小儿大多不能坚持治疗,症状消失即自动停药。必须说服完成疗程。H.pylovi根除后,血清Hp-IgG滴度明显下降,空腹血清胃泌素浓度显著降低。H.pylovi可长期甚至终身在体内,加上环境等外界因素的刺激,与数十年后胃癌的发生有一定关系,因此,应尽可能在儿童期清除H.pylovi感染。

母婴传播AIDS的干预

AIDS是HIV感染引起的一种最严重、病死率最高的传染病。随着国际间交往扩大,我国近年来感染人数增加,至2000年9月,共报告有症状的患者20711例,预计本世纪将会更多,育龄妇女HIV感染也会随之增多,应引起重视。根据亚洲泰国资料分析,小儿AIDS 90%以上由母婴传播所致。发展中国家高危人群中, HIV母婴传播率为21%~43%,主要在妊娠后期或分娩期传播或在分娩后通过乳汁传播。

影响母婴传播的高危因素有:①母亲感染HIV后出现显性症状;②母亲CD4细胞总数<400;③分娩前羊膜破裂时间长于2小时;④分娩方式:剖宫产较阴道分娩的传播危险性明显降低;⑤产后哺乳时间长者增加传播的危险性。